Affection longue durée non exonérante : définition et liste

On parle souvent d’affection longue durée, ou ALD, pour désigner une maladie nécessitant un traitement prolongé et un suivi médical régulier. Mais ce que beaucoup de personnes ignorent, c’est qu’il existe en réalité plusieurs types d’ALD. Certaines permettent une prise en charge à 100 % des soins, tandis que d’autres ne donnent pas droit à cette exonération. C’est ce que l’on appelle l’affection longue durée non exonérante.

Ce dispositif concerne de nombreux patients en France. Selon l’Assurance maladie, plus de 13 millions de personnes sont aujourd’hui reconnues en ALD, toutes catégories confondues, soit près d’un Français sur cinq. Une part importante de ces patients est suivie pour des maladies chroniques nécessitant un traitement sur le long terme, sans pour autant être prises en charge à 100 %.
Source : Assurance Maladie – ameli.fr

L’ALD non exonérante permet avant tout un suivi médical encadré sur la durée, avec la mise en place d’un protocole de soins et une coordination entre les différents professionnels de santé. En revanche, contrairement à l’affection longue durée 30, elle ne permet pas d’être exonéré du ticket modérateur.

Alors, qu’est-ce qu’une affection longue durée non exonérante ?, quelle est la différence avec une ALD exonérante, quelles maladies sont concernées et quelle prise en charge peut-on espérer ? Voici ce qu’il faut savoir.

Pour mieux comprendre le fonctionnement global, il est également possible de consulter la liste des affections longue durée 30, qui correspondent aux maladies prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Qu’est-ce qu’une affection longue durée non exonérante ?

Définition d’une ALD non exonérante

Une affection longue durée non exonérante est une maladie qui nécessite un traitement prolongé, un suivi médical régulier et des soins sur une période généralement supérieure à six mois, mais qui ne donne pas droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie.

Concrètement, cela signifie que le patient est bien reconnu en affection longue durée, mais que les remboursements des soins se font aux taux habituels de la Sécurité sociale. Le patient doit donc continuer à payer le ticket modérateur, qui peut éventuellement être pris en charge par la mutuelle.

L’intérêt de l’ALD non exonérante n’est donc pas principalement financier. Il s’agit surtout d’un dispositif qui permet :

• un suivi médical sur le long terme,
• la mise en place d’un protocole de soins,
• une meilleure coordination entre le médecin traitant, les spécialistes et l’Assurance maladie,
• et, dans certains cas, un accès plus simple à certains dispositifs comme les arrêts de travail prolongés.

Le dispositif repose sur un document appelé protocole de soins, rempli par le médecin traitant, puis validé par le médecin conseil de la CPAM. Ce document liste les soins, les examens et les traitements nécessaires dans le cadre de l’affection longue durée.

Pour plus d’informations officielles sur le fonctionnement des ALD, vous pouvez consulter le site de référence de l’Assurance maladie.

Pourquoi certaines maladies sont en ALD non exonérante ?

Toutes les maladies chroniques ne sont pas classées dans la liste des affections longue durée 30. Certaines pathologies nécessitent un traitement long et un suivi médical régulier, mais elles ne sont pas considérées comme suffisamment graves ou coûteuses pour ouvrir droit à une exonération du ticket modérateur.

C’est notamment le cas de nombreuses maladies chroniques relativement fréquentes, comme :

• l’asthme,
• l’hypertension artérielle,
• certaines formes d’arthrose,
• les troubles thyroïdiens,
• certaines formes de dépression,
• l’épilepsie,
• ou encore certaines maladies auto-immunes stabilisées.

Ces maladies peuvent être reconnues en affection longue durée non exonérante, ce qui permet au patient d’être suivi dans le cadre d’un protocole de soins, sans pour autant bénéficier d’une prise en charge à 100 %.

Le but de ce dispositif est avant tout médical : il permet d’assurer un suivi régulier des patients atteints de maladies chroniques, afin d’éviter les complications, les hospitalisations et l’aggravation de la maladie. C’est donc un outil de suivi et de prévention, plus qu’un dispositif d’aide financière.

Qui décide de l’ALD non exonérante ?

La reconnaissance en affection longue durée non exonérante ne dépend pas uniquement du patient. La procédure est très encadrée.

Voici comment cela se passe :

1. Le médecin traitant constate que la maladie nécessite un traitement long et un suivi régulier.
2. Il remplit un protocole de soins en détaillant la pathologie et les soins nécessaires.
3. Le document est envoyé à la CPAM.
4. Le médecin conseil de l’Assurance maladie étudie la demande.
5. Il accepte ou refuse la reconnaissance en ALD non exonérante.

C’est donc bien le médecin conseil de la CPAM qui prend la décision finale, après analyse du dossier médical.

Une fois l’ALD accordée, elle est généralement attribuée pour plusieurs années et peut être renouvelée si l’état de santé le justifie.

Quelle différence entre ALD exonérante et ALD non exonérante ?

C’est une question qui revient très souvent. Beaucoup de patients pensent que toutes les affections longue durée permettent une prise en charge à 100 %, mais ce n’est pas le cas. En réalité, il existe une différence importante entre ALD exonérante et ALD non exonérante, notamment en matière de remboursement des soins.

Pour résumer simplement, une ALD exonérante permet une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie, alors qu’une ALD non exonérante permet surtout un suivi médical sur le long terme, mais avec un remboursement aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Dans les deux cas, il est nécessaire d’avoir un protocole de soins, rempli par le médecin traitant et validé par le médecin conseil de la CPAM. La reconnaissance en ALD n’est donc jamais automatique.

En pratique, il est donc tout à fait possible d’être reconnu en affection longue durée sans être remboursé à 100 %. C’est précisément le cas de l’affection longue durée non exonérante.

Pour savoir quelles maladies permettent une exonération, il est possible de consulter la liste des affections longue durée 30, qui regroupe les maladies prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Liste des affections longue durée non exonérantes

Contrairement à l’affection longue durée 30, il n’existe pas de liste officielle stricte des affections longue durée non exonérantes. Cela surprend souvent, mais c’est normal : l’ALD non exonérante ne correspond pas à une liste précise de maladies, mais plutôt à une situation médicale, c’est-à-dire une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé et un suivi médical régulier.

En pratique, il s’agit le plus souvent de maladies chroniques qui nécessitent :

• des consultations régulières,
• des examens médicaux,
• un traitement médicamenteux au long cours,
• un suivi par un spécialiste.

Parmi les affections longue durée non exonérantes les plus fréquentes, on peut citer par exemple :

• l’asthme chronique,
• l’arthrose,
• l’hypertension artérielle,
• certaines maladies de la thyroïde,
• l’épilepsie,
• certaines formes de dépression,
• certaines maladies auto-immunes stabilisées,
• certaines maladies digestives chroniques.

Ces maladies ne figurent pas dans la liste des ALD 30, mais elles peuvent tout de même être reconnues en affection longue durée non exonérante si elles nécessitent un traitement prolongé et un suivi médical régulier.

Quelle prise en charge pour une ALD non exonérante ?

Lorsqu’une personne est reconnue en affection longue durée non exonérante, les soins sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Cela signifie que le patient doit continuer à payer une partie des soins, appelée ticket modérateur, qui peut être remboursée en partie ou en totalité par la mutuelle.

À titre indicatif, les remboursements se font généralement sur la base suivante :

• environ 70 % pour les consultations chez le médecin,
• environ 60 % pour les actes paramédicaux,
• un remboursement variable pour les médicaments selon leur niveau de prise en charge,
• un remboursement classique pour les examens et analyses.

Même si l’ALD non exonérante ne permet pas une prise en charge à 100 %, elle peut tout de même ouvrir certains droits, notamment :

• la possibilité d’avoir des arrêts de travail prolongés,
• le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt maladie,
• un suivi médical coordonné dans le cadre du protocole de soins,
• et, dans certains cas, une orientation vers une pension d’invalidité si l’état de santé se dégrade.

Ces sujets sont importants, notamment en ce qui concerne le salaire en affection longue durée, les indemnités journalières ou encore la retraite, et feront l’objet d’articles détaillés.

ALD hors liste : quelle différence avec l’ALD non exonérante ?

On confond très souvent ALD hors liste et ALD non exonérante, alors qu’il s’agit de deux situations différentes.

Une ALD hors liste concerne une maladie grave qui ne figure pas dans la liste officielle des affections longue durée 30, mais qui nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. Dans ce cas, la CPAM peut accorder une prise en charge à 100 %, même si la maladie ne figure pas dans la liste officielle.

À l’inverse, l’ALD non exonérante concerne des maladies chroniques qui nécessitent un suivi médical sur le long terme, mais dont les soins ne sont pas considérés comme suffisamment coûteux pour justifier une exonération du ticket modérateur.

La différence est importante, car une ALD hors liste peut permettre une prise en charge à 100 %, alors qu’une ALD non exonérante entraîne un remboursement aux taux habituels.

Comment faire une demande d’ALD non exonérante ?

La demande d’affection longue durée non exonérante suit la même procédure que pour une ALD exonérante. La démarche est encadrée et passe obligatoirement par le médecin traitant.

La première étape consiste donc à prendre rendez-vous avec son médecin. Si celui-ci estime que la maladie nécessite un traitement prolongé et un suivi médical régulier, il peut décider de faire une demande d’ALD.

Le protocole de soins

Le médecin traitant va alors remplir un document appelé protocole de soins. Ce document est essentiel, car il va :

• décrire la maladie,
• préciser les traitements nécessaires,
• indiquer les examens à prévoir,
• lister les spécialistes à consulter,
• définir la durée prévisible du traitement.

Le protocole de soins permet de mettre en place un parcours de soins coordonné entre le médecin traitant, les spécialistes et l’Assurance maladie. C’est ce document qui sert de base à la reconnaissance en affection longue durée non exonérante.

L’accord de la CPAM

Une fois le protocole de soins complété, il est transmis à la CPAM. Le dossier est alors étudié par le médecin conseil de l’Assurance maladie, qui va décider si la demande d’ALD est acceptée ou non.

La CPAM peut :

• accepter la demande en ALD non exonérante,
• refuser la demande,
• ou demander des informations complémentaires.

En cas de refus, il est possible de faire un recours, généralement avec l’aide du médecin traitant.

Si vous avez des questions sur votre dossier, sur le protocole de soins ou sur la reconnaissance en affection longue durée, vous pouvez contacter votre caisse d’Assurance maladie.

Quel délai pour obtenir une ALD ?

Le délai pour obtenir une réponse de la CPAM varie selon les situations, mais il faut généralement compter entre 2 semaines et 2 mois après l’envoi du protocole de soins.

Une fois l’affection longue durée non exonérante accordée, elle est attribuée pour une durée déterminée, souvent entre 1 et 5 ans. À la fin de cette période, le médecin peut demander un renouvellement si l’état de santé du patient le justifie.

FAQ – Affection longue durée non exonérante

Quelle est la différence entre ALD exonérante et ALD non exonérante ?

La différence principale concerne la prise en charge des soins. Une ALD exonérante permet une prise en charge à 100 % des soins liés à la maladie, tandis qu’une ALD non exonérante entraîne un remboursement aux taux habituels de la Sécurité sociale. En revanche, dans les deux cas, le patient bénéficie d’un suivi médical encadré via le protocole de soins.

Qu’est-ce qu’une ALD hors liste ?

Une ALD hors liste concerne une maladie grave qui ne figure pas dans la liste des affections longue durée 30, mais qui nécessite un traitement prolongé et coûteux. Dans ce cas, la CPAM peut accorder une prise en charge à 100 % même si la maladie n’est pas dans la liste officielle.

Est-ce que l’ALD non exonérante donne droit à un arrêt maladie ?

Oui, une affection longue durée non exonérante peut donner droit à un arrêt maladie si l’état de santé du patient le justifie. Dans ce cas, le patient peut percevoir des indemnités journalières versées par l’Assurance maladie, sous certaines conditions.

Peut-on être en ALD sans être remboursé à 100 % ?

Oui, c’est précisément le cas de l’affection longue durée non exonérante. Le patient est reconnu en ALD pour bénéficier d’un suivi médical sur le long terme, mais les remboursements se font aux taux habituels.

Qui décide de l’affection longue durée ?

La décision est prise par le médecin conseil de la CPAM, après étude du protocole de soins rempli par le médecin traitant.

Combien de temps dure une ALD non exonérante ?

Une affection longue durée non exonérante est généralement accordée pour une durée de 1 à 5 ans, mais elle peut être renouvelée si la maladie nécessite toujours un traitement prolongé.

Peut-on travailler en affection longue durée ?

Oui, il est tout à fait possible de travailler en affection longue durée. L’ALD concerne la prise en charge des soins et le suivi médical, pas l’interdiction de travailler. En revanche, si l’état de santé le nécessite, un arrêt de travail peut être prescrit.

Cet article permet de mieux comprendre le fonctionnement de l’affection longue durée non exonérante, souvent moins connue que l’ALD 30, mais qui concerne pourtant de nombreux patients atteints de maladies chroniques nécessitant un suivi médical sur plusieurs années.